前言

冠心病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康常見(jiàn)病，隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，我國(guó)的冠心病發(fā)生率呈日益增長(zhǎng)趨勢(shì)。冠脈支架或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的血管損傷也會(huì)導(dǎo)致局部或全身的炎癥反應(yīng)，強(qiáng)度及轉(zhuǎn)歸影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和通暢率。心臟手術(shù)中創(chuàng)傷、體外循環(huán)等非生理狀態(tài)可引起心肺功能失調(diào)，甚至誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生。炎癥因子在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起著十分重要的作用。在眾多炎癥因子中，TNF-ou IL-6、IL-8和IL-10是研究較多的幾個(gè)因子。在正常情況下，促炎因子與抗炎因子在體內(nèi)基本處于相對(duì)平衡狀態(tài)。應(yīng)激狀態(tài)下，促炎因子可能占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致炎癥因子失衡。研究認(rèn)為，心功能受損嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者,其術(shù)后心臟指數(shù)與IL-6、IL-8及TNF-a呈負(fù)相關(guān)，提示消除心肌促炎因子可改善心功能狀態(tài)[1]。IL-10是炎癥因子網(wǎng)絡(luò)中一個(gè)重要的內(nèi)源性抗炎因子，可抑制多種炎性介質(zhì)的基因表達(dá)，對(duì)抗促炎因子作用。研究認(rèn)為，于體外循環(huán)術(shù)前給予皮質(zhì)類(lèi)固醇可增加血液中IL-10濃度，抑制促炎因子釋放，起到保護(hù)心肺功能的作用[2]。
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一、冠心病外科治療后炎癥反應(yīng)變化及其對(duì)預(yù)后的影響

1. 1對(duì)象和方法
患者術(shù)前7天停用阿司匹林、氯批格雷等抗凝或抗血小板藥物。麻醉前1.5小時(shí)口服咪唑安定7.5rng, 0.5小時(shí)肌肉注射嗎啡10 mg。靜脈注射芬太尼5?lOng/kg、咪唑安定0.05mg/kg和維庫(kù)溴胺0.6mg/kg行麻醉誘導(dǎo)；手術(shù)期間以異氟酸吸入和芬太尼、維庫(kù)溴胺間斷靜脈注射維持麻醉。經(jīng)鎖骨下或鎖骨上建立靜脈通道，經(jīng)曉動(dòng)脈建立動(dòng)脈通道，檢測(cè)生命指征及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。手術(shù)采用胸骨正中切口，取大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、格動(dòng)脈等血管備用。以章魚(yú)爪（Octopus)組織固定器（Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA)固定跳動(dòng)心臟局部。先將移植血管與受累冠脈狹窄或梗阻位置的遠(yuǎn)心端吻合，再將移植血管吻合于主動(dòng)脈根部。術(shù)中嚴(yán)格止血，關(guān)胸并放置縱隔及心包引流管，接水封引流瓶，轉(zhuǎn)入ICU。

1.2結(jié)果
手術(shù)采用胸骨正中切口，取大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、格動(dòng)脈等血管備用。以章魚(yú)爪（Octopus)組織固定器（Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA)固定跳動(dòng)心臟局部。先將移植血管與受累冠脈狹窄或梗阻位置的遠(yuǎn)心端吻合。術(shù)中嚴(yán)格止血，關(guān)胸并放置縱隔及心包引流管，接水封引流瓶，轉(zhuǎn)入ICU。血槳IL-6、IL-8、IL-10水平在手術(shù)后上升，術(shù)后4小時(shí)達(dá)高峰，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始下降，術(shù)后3天降至術(shù)前水平。TNF-a在術(shù)后4小時(shí)開(kāi)始下降，術(shù)后72小時(shí)回升至術(shù)前水平。4種細(xì)胞因子圍手術(shù)期水平變化見(jiàn)表1.3。檢測(cè)出的144名患者IL-6(-174G>C)基因型，其中IL-6-174C攜帶者在本實(shí)驗(yàn)樣本中出現(xiàn)較少，共4人，無(wú)CC純合子出現(xiàn)，不同基因型之間一般臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后4小時(shí)，GG基因型患IL-6水平顯著高于GC基因型患者，達(dá)峰值；術(shù)后72小時(shí)恢復(fù)術(shù)前水平（i>=0.015)，見(jiàn)表1.4.

2.1對(duì)象和方法 .......17

三、個(gè)體血小板功能狀態(tài)對(duì)OPCAB預(yù)后的影響 ....33

3.1對(duì)象和方法......... 33

 3.2結(jié)果.....39
全文結(jié)論51

全文結(jié)論

本研究設(shè)計(jì)在冠心病外科治療患者中，綜合觀察炎癥反應(yīng)、凝血、纖溶、內(nèi)皮和血小板系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的變化，以及對(duì)應(yīng)基因?qū)ο鄳?yīng)系統(tǒng)變化的影響。綜合評(píng)價(jià)多個(gè)基因背景對(duì)冠心病抗凝抗血小板治療效果及臨床預(yù)后的影響。闡述個(gè)體炎癥反應(yīng)、凝血功能差異在冠心病抗凝抗血小板治療預(yù)后中的作用，并篩選與臨床預(yù)后和藥物敏感性相關(guān)的基因位點(diǎn)，從基因水平提供冠心病個(gè)體化治療的依據(jù)。初步得出如下結(jié)論：1、OPCAB后機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，術(shù)后促炎因子、抗炎因子水平均升高；IL-6(-174G>C), IL-8(-251A>T)和IL-10(-1082G>A)對(duì)手術(shù)后相應(yīng)炎癥因子產(chǎn)量有影響；本研究所檢測(cè)的人群中，IL-8-251AA基因型攜帶者是OPCAB后，呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2、OPCAB后短期（1~3個(gè)月）內(nèi)，患者凝血凝血、纖溶功能指標(biāo)均有所升高，尤其D-dimer與術(shù)后1個(gè)月升高達(dá)峰值，表明此期間內(nèi)，患者處于相對(duì)高凝及纖溶功能允進(jìn)狀態(tài)；于OPCAB后聯(lián)合抗凝、抗血小板藥物治療有助于患者改善術(shù)后相對(duì)高凝狀態(tài)，，對(duì)于保證手術(shù)預(yù)后和遠(yuǎn)期橋血管通暢有一定效果。3、OPCAB后可引起患者術(shù)后凝血機(jī)制異常，產(chǎn)生一過(guò)性阿司匹林抵抗，此現(xiàn)象持續(xù)約2周，可隨患者身體情況恢復(fù)而自動(dòng)消除；由于體重較大導(dǎo)致的藥物劑量相對(duì)不足可能是阿司匹林抵抗發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)TBXA2R(T924C)TT基因型攜帶者術(shù)后發(fā)生阿司匹林抵抗風(fēng)險(xiǎn)增加。阿司匹林發(fā)揮作用以及代謝過(guò)程中，受到多種酶類(lèi)的影響。但由于受時(shí)間和經(jīng)費(fèi)問(wèn)題的限制，本課題僅選擇了主要的TBXA2R(T924C)、P2Y1 (A1622G)、PI (A1/A2)、GPlBa (C1018T)幾個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)。由于不同人群的遺傳背景不同，本實(shí)驗(yàn)所檢測(cè)的P1 (A1/A2)、GPlBa (C1018T)不適合中國(guó)人群進(jìn)行多態(tài)性分析。因研究位點(diǎn)有限，在討論實(shí)驗(yàn)結(jié)論時(shí)缺乏足夠確鑿的證據(jù)支持。若能在今后的研究中不斷完善相關(guān)基因多態(tài)性的信息情況，將更有助于闡明研究的結(jié)論。
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論文創(chuàng)新點(diǎn)

1、通過(guò)綜合觀察炎癥反應(yīng)、凝血、纖溶、內(nèi)皮和血小板系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)，全面評(píng)價(jià)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)、凝血功能的變化，分析炎癥反應(yīng)、凝血功能改變與安全有效抗凝抗血小板治療的相關(guān)性，較以往單一研究更加綜合全面。
2、綜合觀察多個(gè)基因背景對(duì)總體的炎癥反應(yīng)、凝血功能狀態(tài)的影響，為今后臨床分析患者基因背景對(duì)評(píng)價(jià)抗凝效果作用提供綜合的判斷方式。
3、綜合評(píng)價(jià)OPCAB后個(gè)體炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)的狀態(tài)，對(duì)個(gè)體化抗凝抗血小板藥物使用有重要意義。
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參考文獻(xiàn)（略）