摘 要 近年來，電子病歷以其傳遞速度快、存儲容量大、使用方便、共享性好和成本低等特點在醫(yī)療系統(tǒng)中逐漸得到廣泛應用。以病人為中心、高度集成化和多媒體化是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展方向。電子病歷作為醫(yī)療衛(wèi)生信息化的核心內(nèi)容之一，其研究成為國內(nèi)醫(yī)學信息學界的熱點，逐漸開展了新的嘗試和運作，各界人士也紛紛關注其相關的開發(fā)和利用。本文我們將從電子病例結(jié)構(gòu)化出發(fā)，分析其實際運用優(yōu)勢，并針對面向?qū)ο笤O計在結(jié)構(gòu)化電子病歷中的應用問題做出分析及論述。

　　【關鍵詞】結(jié)構(gòu)化電子病歷 面向?qū)ο笤O計 應用

　　電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也稱為電子病人記錄或基于計算機的病人記錄（CPR， Computer-BasedPatient Record）。電子病歷是由一組具有法律效力的患者臨床信息組成的集合。其中包含了大量文本、圖像、聲音和其它多媒體內(nèi)容。電子病歷是將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷所記錄的信息記錄到計算機中，使得信息的存儲、轉(zhuǎn)換、傳輸和查詢更加方便，統(tǒng)計、分析和挖掘這些信息，電子健康記錄（EHR）是電子病歷目前的發(fā)展方向。電子病歷的結(jié)構(gòu)化指的是，以醫(yī)學信息學為基礎，用醫(yī)學術(shù)語對醫(yī)療文書進行結(jié)構(gòu)化分析并保存。
　　1 電子病歷系統(tǒng)定義簡述
　　關于電子病歷，我們主要討論的內(nèi)容分為靜態(tài)的概念和動態(tài)的概念。前者指的是電子病歷所包含的信息內(nèi)容；后者指的是它的功能和使用。
　　由于醫(yī)療領域業(yè)務復雜，并涉及多學科的科學和技術(shù)，使得醫(yī)療信息系統(tǒng)也比較復雜，而且內(nèi)容豐富。其中既包括管理費用和藥品器材的醫(yī)院信息系統(tǒng)，也包括管理各種檢驗設備及信息的檢驗系統(tǒng)、管理各種檢查信息的圖像存檔與傳輸系統(tǒng)，還包括對醫(yī)囑/處方進行管理的臨床信息管理系統(tǒng)。這些系統(tǒng)為電子病歷系統(tǒng)提供了數(shù)據(jù)來源；同時它們還需要電子病歷系統(tǒng)來解決相互間的集成問題。
　　2 電子病歷的結(jié)構(gòu)化
　　病歷本身就具備結(jié)構(gòu)化的特征，它集合了各種臨床醫(yī)療文檔和記錄。所以，電子病歷只有以結(jié)構(gòu)化的方式存儲信息，才能有利于各種臨床信息的傳遞、共享和利用，才能有利于其資源價值最大限度的發(fā)揮。
　　我們建立電子病歷，并不是簡單地將病歷進行電子化。我們需要做的是對其內(nèi)容進行結(jié)構(gòu)化、語義化，使電子病歷同時適用于人類和機器。將電子病歷結(jié)構(gòu)化，有利于應用程序更準確地找到自己所需信息。而數(shù)據(jù)標準化卻能讓不同的程序都做到正確解讀該信息的意義。電子病歷作為一個公共數(shù)據(jù)源，，只有對其標準化，才能供更多的軟件使用。所以， 內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)的標準化是電子病歷結(jié)構(gòu)化的重點。
　　我們要想對病歷進行統(tǒng)計、分析和挖掘，就必須對其進行結(jié)構(gòu)化，使其形成一個可重復利用的臨床數(shù)據(jù)倉庫。這樣我們才能掌握更有價值的信息和臨床知識，并加以利用。
　　3 電子病歷結(jié)構(gòu)化中面向?qū)ο笤O計的應用
　　3.1 在門診管理方面的應用
　　該系統(tǒng)具備以下門診管理工作的功能：病人登記、門診掛號、醫(yī)生排班、劃價收費、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和報表打印等。醫(yī)生工作站可通過該系統(tǒng)下達各檢驗申請、檢查要求，并及時查閱各檢查與檢驗結(jié)果。
　　3.2 在住院管理方面的應用
　　該系統(tǒng)具備以下住院管理工作的功能：管理住院病人、藥房和收費、統(tǒng)計分析住院數(shù)據(jù)及打印報表等，還可以根據(jù)病人具體要求，新建個性化需求模塊。該系統(tǒng)有利于方便快捷地掌握醫(yī)院病人出入院、轉(zhuǎn)院、床位、病程等具體情況。
　　3.3 在醫(yī)技管理方面的應用
　　在醫(yī)技管理工作中，該系統(tǒng)可提供各醫(yī)技科室如檢驗科、病理科、功能檢查科、放射科等的主要業(yè)務，通過該系統(tǒng)還可以進行檢查的預約申請、查詢單據(jù)、管理科室、打印檢查報告等，系統(tǒng)能夠根據(jù)所選單據(jù)自動彈出表格內(nèi)容。
　　3.4 在藥品管理方面的應用
　　藥典與庫房管理是藥品管理兩個主要內(nèi)容。 前者包含藥品的基本信息，合理監(jiān)測藥物的利用。醫(yī)生可以通過該系統(tǒng)查詢標準藥品處方和多功能處方，有效節(jié)省了醫(yī)院與患者的時間。門診藥房、藥庫、住院藥房、中藥房及特殊藥房等庫房藥品的進銷存管理都屬于藥品庫房管理的內(nèi)容。
　　4 結(jié)束語
　　總而言之，當前在醫(yī)療結(jié)構(gòu)中，病歷內(nèi)容涵括的范圍愈發(fā)廣泛，其結(jié)構(gòu)化內(nèi)容也越來越多。對于面向?qū)ο笤O計的電子病歷系統(tǒng)而言，必須要從這一實際情況出發(fā)，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化內(nèi)容在病歷中的集成與體現(xiàn)。