【摘要】 目的：1.觀察老年骨科患者術后早期認知功能障礙的發(fā)生率；2.觀察老年骨科患者麻醉術后早期認知功能障礙患者文化程度、術中血壓、ASA分級、麻醉時間、麻醉用藥、術中失血量、術后并發(fā)癥等方面的相關性；3.檢測老年骨科患者術前及術后的IL-6值，初步探討IL-6與老年骨科患者術后早期認知功能障礙的關系。方法：選擇2011年1月~2012年12月在大理學院附屬醫(yī)院于全身麻醉下行骨科大手術的患者80例，在術前1d、術后1d、術后3d、術后7d分別用簡易智能量表（MMSE）評價患者的認知功能。根據(jù)術后是否發(fā)生POCD分為POCD組（A組）及非POCD組（B組）。在術前1d、術后1d、術后3d、術后7d，在認知功能測試的相應時間點分別采血，檢測白細胞介素6（IL-6）值。結果：1.每個研究對象手術前、后的１項神經心理學測驗得分進行比較，凡是患者術后1d、術后3d、術后7d的降分值大于術前１個標準差（１ＳＤ）的所有研究對象就判定認知功能受損。一共有23例患者發(fā)生POCD。2. A、B兩組間在術前ＭＭＳＥ評分、男女性別比例、文化程度構成和年齡方面Ｐ值均＞０．０５，表明差異均無統(tǒng)計學意義。3.A組（ＰＯＣＤ組）患者手術前與手術后比較，細胞因子白細胞介素-6（ＩＬ－６）在血中的表達均顯著升高（Ｐ＜０．０５）；B組（非ＰＯＣＤ組）患者在手術前與手術后細胞因子白細胞介素-6（ＩＬ－６）在血中的表達差異均無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞０．０５）。結論：1、老年骨科患者全麻術后早期認知功能障礙的發(fā)生率為28.75%；2、老年骨科患者全麻術后早期認知功能障礙與患者術中血壓、ASA分級、麻醉時間、麻醉用藥、術中失血量、術后并發(fā)癥等有關；而與年齡、性別、文化程度無關；3、老年骨科患者全麻術后早期認知功能障礙可能與IL-6升高有關。 

1. 材料 

1.1 研究對象 

本研究選擇2011年01月~2012年12月期間在大理學院附屬醫(yī)院骨科住院患者80例作為研究對象，術前診斷為股骨頭缺血性壞死、腰椎管狹窄癥、腰椎骨折、胸椎骨折，所有患者均在全身麻醉（General anesthetic）下行施行手術，手術為全髖關節(jié)置換術、腰椎管減壓術+腰椎弓根釘內固定術、腰椎弓根釘內固定術、胸-腰椎弓根釘內固定術，其中男42例、女38例，患者年齡60～80歲，根據(jù)術后MMSE評分判斷有無POCD分為兩組，其中A組為POCD組，B組為非POCD組，其中A組為65.50±6.60歲，其中B組為62.50±5.60歲。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists）評級為Ⅰ～Ⅱ級，手術時間2～5h。排除標準：術前使用簡易智能量表評分，對于MMSE評分＜２３分的患者和既往精神疾病史、因任何原因不能完成術前神經精神功能測驗者，文盲，合并有中樞神經系統(tǒng)（CNS）疾病，肝腎功能或血液系統(tǒng)疾病有嚴重的異常，出凝血時間異常，術前長期服用鎮(zhèn)痛劑、抗抑郁藥物以及鎮(zhèn)靜劑者，有心理疾病無法配合醫(yī)師的交流以及拒絕進行本研究者。對所有愿意參加本研究的患者均簽署知情同意書。 

附錄 1 美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質狀況和對手術危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級：  

Ⅰ級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。   

Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。  

Ⅲ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日�；顒邮芟蓿�但未喪失工作能力。  

Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。   

Ⅴ級：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。  

如系急診手術，在評定上述某級前標注“急”或“E”。  

Ⅰ、Ⅱ級病人，麻醉和手術耐受力良好，麻醉經過平穩(wěn)。Ⅲ級病人麻醉中有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預防。 Ⅳ級病人麻醉危險性極大， Ⅴ級病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時有死亡的威協(xié)，麻醉和手術異常危險，麻醉前準備更屬重要，做到充分、細致和周到。 

1.2 麻醉藥品 

麻醉藥品  生產廠家  批號 

地塞米松5mg/支  上海禾豐制藥有限公司生產  批號120304（Ⅱ）

阿托品0.5mg/支  上海禾豐制藥有限公司生產  批號120604 

東莨菪堿0.3mg/支  上海禾豐制藥有限公司生產  批號110605（Ⅱ）

多巴胺20mg/支  上海禾豐制藥有限公司生產  批號120305 艾司洛爾100mg/支  

成都天臺山制藥有限公司生產  批號110603-2 麻黃堿30mg/支  

東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產 批號120105-2 

甲硫酸新斯的明 1mg/支 上海禾豐制藥有限公司生產  批號120704 維庫溴銨4mg/支  

成都天臺山制藥有限公司生產  批號20603（Ⅱ）

異丙酚200mg/支  四川國瑞藥業(yè)有限責任公司  批號1212302 

芬太尼0.1mg/支  宜昌人福藥業(yè)有限公司生產  批號210206

利多卡因 100mg/支  西南藥業(yè)股份有限公司生產  批號121216 

異氟醚（Isoflurane） 山東科源制藥有限公司  批號120401 

2 方法 

2.1 麻醉方法    

對研究對象，在手術前均簽署麻醉知情同意書，麻醉前患者均未用藥, 統(tǒng)一采用全身靜脈+ 吸入復合麻醉的麻醉方式下手術�；颊叩绞中g間后常規(guī)監(jiān)測生命體征：血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、指脈搏血氧飽和度（ＳｐＯ２）及尿量。全身麻醉后監(jiān)測最低肺泡有效濃度(MAC值)、吸入麻醉藥濃度、呼吸末麻醉藥濃度、潮氣量、氣道壓、呼氣末二氧化碳分壓（PｅｔＣＯ２）（邁瑞TM8000型監(jiān)測儀）。開放靜脈通路后給予地塞米松0.2ｍｇ／ｋｇ，東莨菪堿0.006ｍｇ／ｋｇ，10分鐘后行麻醉誘導：靜脈注射異丙酚１～２ｍｇ／ｋｇ，芬太尼3～４μｇ／ｋｇ，維庫溴銨０．１ｍｇ／ｋｇ。氣管插管后行機械通氣（麻醉機為德國德爾格 Draeger fabius plus），呼吸頻率１２次／ｍｉｎ，潮氣量８ｍＬ／ｋｇ，吸呼比為１∶1.5，維持PｅｔＣＯ２為３5-４5mmHg,(１mmHg＝0.133kPa）。全身麻醉誘導后用1MAC的異氟醚呼氣末濃度維持麻醉深度，同時泵注滴枸櫞酸芬太尼３～4μｇ／ｋｇ、丙泊酚４～８ｍｇ·／ｋｇ／h和維庫溴銨０．０３～０．０５ｍｇ／ｋｇ維持麻醉深度。所有患者術中均維持收縮壓在基礎值±３０％，HR在基礎值±15次/分，術中維持ＳｐＯ２＞９8％。以上操作均由同一個對于全身麻醉及氣管插管技術純熟的麻醉醫(yī)師完成，均根據(jù)spO2、HR、RR、BP、PetCO2 及手術的刺激強度等情況對麻醉藥的濃度進行調整，必要時給予心血管藥物，術中維持呼吸以及血流動力學平穩(wěn)。常規(guī)維持麻醉深度，在手術結束前15 min進行停藥，全程檢測患者的生命體征及麻醉效果等信息，進行觀察記錄。 

2.2  檢測和判定患者的認知功能 

2．2．１  檢測患者的認知功能  手術前一天，對參加為本研究的患者進行MMSE評分，排除MMSE評分＜23分的患者。分別在手術前１ｄ及手術后1d、術后3d、術后7d由同一組�？漆t(yī)師對患者進行認知功能檢測，該醫(yī)師對分組不知情。每一名患者MMSE評分檢測地點保持安靜、環(huán)境相對統(tǒng)一。 2．2．２  判定POCD:判定研究對象手術后ＰＯＣＤ的發(fā)生情況采用１個標準差（１ＳＤ）法。該方法指對每個研究對象手術前、后的１項神經心理學測驗得分進行比較，凡是患者術后1d、術后3d、術后7d的降分值大于術前１個標準差（１ＳＤ）的所有研究對象就判定認知功能受損。如果患者同時有兩項或兩項以上降分值大于術前１個標準差（１ＳＤ）的神經心理學分測驗認為出現(xiàn)認知功能受損，該患者就被判定發(fā)生了POCD。根據(jù)發(fā)生ＰＯＣＤ與否，將研究對象分為A組（ＰＯＣＤ組）和B組（非ＰＯＣＤ組）。 

前言...................... 6 

材料與方法................9  

結果................16 

討    論.................20 

結    論............... 24 

討    論 

1、POCD定義、概要：認知功能包括記憶、計算、分析、定向力、注意力、綜合、理解、判斷、結構能力、執(zhí)行能力等；如果其中某一個認知域發(fā)生障礙，就稱為該認知域的障礙。如為多個認知域發(fā)生障礙，則稱為認知功能障礙。而我們把患者在麻醉、外科手術后出現(xiàn)的認知功能障礙稱之為術后認知功能障礙(post operative  cognitive dysfunction, POCD）。 

POCD患者在外科手術出現(xiàn)術后大腦功能活動紊亂，然而術前這些患者無精神異常的現(xiàn)象，POCD的發(fā)生可能受圍手術期多種因素的影響�；颊咴谑中g后出現(xiàn)的記憶功能減退和受損、認知能力減退、焦慮失眠、注意力不集中、語言理解能力、定向思維、自知力減退和社會融合能力，總而言之人格、社交能力及認知能力和技巧的改變。有的患者表現(xiàn)較輕，僅表現(xiàn)為認知異常，認為是輕度POCD;有的出現(xiàn)健忘綜合征較或嚴重的記憶功能缺損，認為是中度POCD;還有的患者出現(xiàn)焦慮、精神錯亂、躁狂、人格改變、喪失判斷和語言概括能力、譫妄甚至發(fā)生癡呆等明顯的精神癥狀,判定為重度POCD。這些在獨立功能、認知功能及語言概括能力和表達技巧等的變化稱為POCD。 

2、老年骨科患者POCD發(fā)生率：Parikh等研究報道非心臟手術患者認知功能紊亂發(fā)生率達60% ，根據(jù)手術類型的不同，甚至高達83%。在l987年Berggrenl對股骨頸骨折的老年病人的觀察發(fā)現(xiàn)44% 的患者術后有不同程度的精神障礙。發(fā)病的年齡分布以大于60 歲的老年病人為主, 近年來國外資料顯示，老年病人POCD 發(fā)生率在經歷主動脈瘤手術病人為46% ，心內直視手術為7-77%，肝、肺移植術為50%，骨科大手術可達13-41%,上腹部手術為7-17 %。國外調查結果顯示 非心臟手術患者術后認知功能障礙的發(fā)生率可高達25. 8% , 甚至高達44%,圍手術期總發(fā)病率約為2.8-34.1%。國內有研究顯示，老年患者非心臟、非神經外科手術術后1 周內POCD 的發(fā)病率為25.0% ～ 40.5%。本研究的80例老年骨科患者，有23例發(fā)生POCD，老年骨科患者全麻術后早期認知功能障礙的發(fā)生率為28.75%；我們觀察到的發(fā)生率與文獻沒有明顯差異。 

結    論 

1、老年骨科患者全麻術后早期認知功能障礙的發(fā)生率為28.75%； 

2、老年骨科患者全麻術后早期認知功能障礙與患者術中血壓、ASA 分級、麻醉時間、麻醉用藥、術中失血量、術后并發(fā)癥等有關；而與年齡、性別和文化程度無關； 

3、老年骨科患者全麻術后早期認知功能障礙可能與IL-6升高有關。 
 

參考文獻:

• [1] 楊澤勇,徐瑩華,費鳳英,呂浩,李泉,楊立群,俞衛(wèi)鋒.  老年患者術后認知功能障礙與IL-1β、IL-6和TNF-α的表達[J]. 臨床麻醉學雜志. 2010(09)
• [2] 吳涯雯,詹鴻,廖志捷,陳浩文,張雙全,陳郡興.  載脂蛋白Eε4基因與老年人術后認知功能障礙的相關性研究[J]. 中國醫(yī)學文摘(老年醫(yī)學). 2008(02)
• [3] 李肖華,郝淑華.  老年患者術后認知障礙的護理[J]. 內蒙古醫(yī)學雜志. 2007(12)
• [4] 黃志蓮,張旭彤,劉華程,李軍,連慶泉.  不同麻醉方法對老年患者術后早期認知功能的影響[J]. 溫州醫(yī)學院學報. 2006(06)
• [5] 段開明,常業(yè)恬,歐陽文,夏月峰,張文靜.  異氟醚與七氟醚麻醉對老年患者術后認知功能的影響[J]. 實用預防醫(yī)學. 2006(03)
• [6] 李舜偉.  認知功能障礙的診斷與治療[J]. 中國神經精神疾病雜志. 2006(02)
• [7] 安寶富,張明廉,成俊祥.  細胞因子的認知功能效應[J]. 四川精神衛(wèi)生. 2006(01)
• [8] 曹姣妃,劉寧,梁德勝,裴世澄.  急性腦血管病患者血清hs-CRP,TNF-α和IL-6的動態(tài)變化及臨床意義[J]. 第四軍醫(yī)大學學報. 2004(02)
• [9] 張挺杰,皋源,江燕,于昕,王祥瑞,杭燕南.  老年病人術后精神障礙的發(fā)生率和病因分析[J]. 臨床麻醉學雜志. 2003(02)
• [10] 王春燕,吳新民.  全身麻醉術后對中老年病人認知功能的影響[J]. 中華麻醉學雜志. 2002(06)