引言

卒中是當今全球成人致殘重要病因，其中缺血性卒中超過一半。流行病學調查顯示，我國每年新發(fā)卒中患者200萬，死于卒中的人群為150萬，換言之，在我國約每21秒就有一人死于卒中。近年來，隨著人口老齡化、經濟水平的快速發(fā)展及生活方式的轉變，我國缺血性腦卒中發(fā)病率逐年上升。頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要原因。歐美關于頸動脈血運重建指出，5%-12%的新發(fā)卒中可通過頸動脈血運重建進行預防。因此，加強并規(guī)范嚴重頸動脈狹窄的血運重建治療已成為預防卒中發(fā)病重要且有效的途徑。目前頸動脈狹窄的治療包括以下三種方案：藥物治療、頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy, CEA)和頸動脈支架術（carotid artery stenting,CAS)。CEA在預防卒中方面的安全性和有效性己被一些大規(guī)模隨機試驗證實。但CEA存在一些相對禁忌癥，如高齡、合并嚴重心臟疾病等，在合并這些危險因素的患者中實施CEA風險較高（表1)。另外，因解剖學條件的限制（如既往頸部根治性手術、放射治療等），在這些患者中常難以施行CEA(表1)。近十年來，隨著經皮頸動脈血運重建兩項關鍵技術即栓塞保護裝置（embolic protection device, EPD)和自膨脹支架的發(fā)展，多個隨機臨床研宄的結果均顯示聯合EPD的CAS安全性和有效性并不劣于CEA,尤其適應于CEA高�；颊�。
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第一部分：同期雙側頸動脈支架術和單側頸動脈支架術的安全性比較

背景
雙側頸動脈嚴重狹窄作為CEA高危因素，在老年人中并不少見，在行CAS患者中的患病率高達8. 1%-39%。由于雙側頸動脈嚴重狹窄較單側病變數翻倍，行CAS時對血流動力學的影響明顯增加，同期雙側頸動脈支架術（simultaneous bilateral carotid arterystenting, SBCAS)的風險是否也相應增加？分期CAS是否更恰當？這自然會引起臨床關注。然而，分期CAS在臨床應用時有很多的缺陷，如：CAS手術費用幾乎增加一倍，住院時間延長，患者要接受二次手術打擊，延誤其他重要的治療如心臟手術等[8’"^由于缺乏隨機臨床試驗的證據，雙側頸動脈嚴重狹窄需要同期還是分期處理仍無定論。最近，國內外己有一些小樣本的研究報道了 SBCAS的可行性但樣本量有限。本研宄回顧性比較了 2005年1月至2012年12月在我院行SBCAS和單側頸動脈支架術（unilateral carotid artery stenting, UCAS)的 637 例患者的臨床資料，旨在探討SBCAS的可行性和安全性。

資料和方法
本研究為單中心、回顧性對照研究。分析所有2005年1月至2012年12月在我院接受CAS的病例資料。入選標準：（1)有癥狀頸動脈節(jié)段性狹窄>60%或無癥狀頸動脈節(jié)段性狹窄》80% ； (2)頸動脈解剖適合行CAS。排除標準：（1)病情不穩(wěn)定，無法耐受介入治療；（2)慢性完全閉塞性病變；（3)造影劑過敏；（4)病變解剖特點不適合介入治療；（5)3個月內有嚴重腦卒中史。共有637例患者符合入選條件，其中120例（18.8%)因雙側頸動脈嚴重狹窄，均行SBCAS，沒有病例行分期CAS。所有患者均采用穿刺點局部麻醉，選用股動脈徑路介入。動脈內注入普通肝素Img/kg，建立動脈內壓力監(jiān)測。先行弓上動脈造影，了解腦血管的解剖全貌。選擇性頸動脈造影，了解病變血管的詳細解剖，決定手術治療方案。一般先介入病變重的一側。推送8F MP A1導引導管頭端接近病變，隨后推送栓塞保護裝置通過病變，釋放于病變遠端約4?5cm處。栓塞保護裝置包括FilterWire EZ (BostonScientific 公司產品）、Spider RX (EV3 公司產品）和 Angioguard (Cordis 公司產品）。

第一部分同期雙側頸動脈支架術和單側頸動脈支架術的安全性比較 ......18-29
第二部分 頸動脈支架術治療頸動脈狹窄合并冠心病患者的臨床結果......30-42
第三部分 心臟直視手術前頸動脈支架術的安全性研究........43-53
第四部分頸動脈支架術治療外科髙危頸動脈狹窄的安全性和影響因素分析......... 54-68
研究總結 .........69

第四部分：頸動脈支架術治療外科髙危頸動脈狹窄的安全性和影響因素分析

背景
卒中是當今全球成人致殘的首要原因，也是僅次于心臟疾病和腫瘤的第三大致死病因。其中，約20%的卒中由頸動脈狹窄引起⑴。有關頸動脈狹窄的治療，大規(guī)模隨機臨床對照研究已證實頸動脈內膜剝脫術(CEA)較傳統(tǒng)藥物能更有效的預防缺血性卒中和死亡的發(fā)生。但CEA存在一些相對禁忌癥，如高齡、合并嚴重心臟疾病、慢性肺部疾病、腎功能不全等，在合并這些危險因素的患者中實施CEA風險較高。另外，因解剖學條件的限制（如既往頸部根治性手術、放射治療或同側CEA史等），在有些患者中常難以施行CEA。作為近十幾年來迅速發(fā)展起來的頸動脈血運重建手段，國外的臨床研究顯示頸動脈支架術(carotid arterystenting，CAS)在治療CEA高�；颊咧杏兄^明顯的優(yōu)勢然而，由于樣本量的局限性、栓塞保護裝置的使用率各異和術者操作水平的差異CAS治療國人外科高危頸動脈狹窄的安全性和影響因素尚不清楚。本研宄連續(xù)收集自2005年1月至2012年12月在我院行CAS的548例外科高危頸動脈狹窄患者的臨床資料，并進行回顧性分析，旨在探討在外科高危頸動脈狹窄患者中CAS的安全性及影響因素。

資料和方法
本研究為單中心回顧性研究。病例入選標準：（1)頸動脈管腔直徑減少〉60%(癥狀性)或>80%(無癥狀性）；（2)頸動脈解剖適合行CAS; (3)具有31項的臨床或解剖高危因素，臨床高危因素包括：年齡》80歲、左主干/>2支冠狀動脈受累的嚴重冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛III/W級、近期心肌梗死（〈30d)、支架術后30天內行心臟直視手術、充血性心力衰輯III/IV級、腎功能不全(血肌酐》120umol/L)和嚴重肺病疾��；解剖高危因素包括雙側頸動脈狹窄、對側頸動脈閉塞、頸動脈內膜切除術后再狹窄、既往頸部根治性手術或放射治療和病變位于第2頸椎或更高部位以及鎖骨以下部位。排除標準：（1)病情不穩(wěn)定，，無法耐受介入治療；（2)慢性完全閉塞性病變；（3)造影劑過敏；（4)病變解剖特點不適合介入治療；（5) 3個月內有嚴重腦卒中史。自2005年1月至2012年12月連續(xù)548例行CAS的外科高危頸動脈狹窄患者納入本研宄。
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研究總結

本研究回顧性分析了我院自2005年1月至2012年12月行CAS治療的連續(xù)637例頸動脈狹窄的臨床資料，評價了同期雙側CAS治療雙側頸動脈狹窄的安全性、CAS治療頸動脈狹窄合并冠心病的安全性和影響因素、心臟直視手術前CAS安全性以及CAS治療國人外科高危頸動脈狹窄的安全性和影響因素。研究顯示，CAS治療國人外科高危頸動脈狹窄是安全可行的，并不增加CEA高�；颊撸p側頸動脈狹窄、合并嚴重冠心病和計劃心臟直視手術）圍手術期主要心腦血管事件的發(fā)生風險，為CAS在這些高危患者上的應用提供了更有力的證據。對于高齡患者來說，無論選擇何種血運重建方式(CEA或CAS)，圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生風險均高于較年輕的患者。未來的研宄需明確藥物治療、CEA和CAS在這些高齡患者上應用的風險和獲益情況，為這些患者提供最佳的治療方案。充血性心力衰竭和腎功能不全是外科高危頸動脈狹窄患者CAS圍手術期發(fā)生卒中或主要心腦血管事件的獨立危險因素。針對這些危險因素進行圍手術期嚴格管理和治療優(yōu)化，有助于改善患者的臨床預后。伴有解剖高危因素的頸動脈狹窄患者CAS圍手術期主要心血管事件發(fā)生率低于伴有臨床高危因素的患者，提示CAS在這類高�；颊呱暇哂懈黠@的優(yōu)勢。
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參考文獻（略）